はじめに:UPSを入れれば安全、では終わらない
病院の手術室では、UPSは停電・瞬低・雷害対策として重要な役割を持ちます。 しかし、UPSを導入していればそれだけで安全、というわけではありません。
医療機器の電源入力部には、EMC対策用のノイズフィルタ、Yコンデンサ、サージ保護素子、平滑コンデンサ、待機電源回路などが含まれます。 機器の主電源がOFFであっても、ACプラグが接続されたままであれば、UPS側から見ると完全に切り離された状態とは限りません。
今回、手術室に設置されたUPSのログを確認したところ、同じ日に2つの異なる事象が記録されていました。 ひとつは、周辺落雷の影響とみられるAC入力側の瞬低。 もうひとつは、その後に発生したUPS出力側の電圧低下です。
表面的には、どちらも「電圧が落ちた」ように見えます。 しかし、UPSに入ってくる電圧が落ちたのか、UPSから出ていく電圧だけが落ちたのかでは、意味がまったく違います。 本件では、この違いをログから切り分ける必要がありました。
さらに、医療機器は主電源がOFFであっても、電源プラグが接続されたままであれば、UPSから電気的に完全に切り離されているとは限りません。 この点を見落とすと、短絡保護の原因を誤って判断する可能性があります。
1. 対象機器:OPMI LUMERA 700 は眼科用の手術用顕微鏡
対象機器は、ZEISSの OPMI LUMERA 700 です。 取扱説明書では、眼科領域の手術において術野を照明・拡大し、可視化を支援する surgical microscope として説明されています。
日本国内の添付文書でも、販売名は 手術顕微鏡 OPMI Lumera 700 マウントタイプ、分類は 一般医療機器 手術用顕微鏡、さらに 特定保守管理医療機器 とされています。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 販売名 | 手術顕微鏡 OPMI Lumera 700 マウントタイプ |
| 分類 | 一般医療機器 手術用顕微鏡 / 特定保守管理医療機器 |
| 電源電圧 | 交流100V 50/60Hz |
| 最大消費電力 | 900VA |
| EMC適合規格 | IEC60601-1-2 CLASS A(病院)準拠 |
これは一般的な家電やPC周辺機器ではありません。 光源、制御基板、電動ズーム、フォーカス、XY駆動、フットコントロール、モニター系統などを含む医療機器です。 電源品質、接地、漏れ電流、EMCとの関係を無視して扱うことはできません。
2. 国内添付文書に書かれていた「未使用時は電源プラグを抜く」という運用
今回の対策検討で重要だったのは、対象機器の国内添付文書に明記されていた未使用時の電源管理です。 対象資料は、特定保守管理医療機器(設置)「手術顕微鏡 OPMI Lumera 700 マウントタイプ」国内添付文書です。
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構(PMDA)で公開されている同添付文書の 2/3ページ「【使用方法等】13)」 には、次の記載があります。
本装置を使用しないときは本体の電源を切っておき、医用コンセントから電源プラグを抜いておく。
これは、添付文書上の通常の使用方法として示されている操作です。 つまり、未使用時には本体電源をOFFにするだけでなく、医用コンセントから電源プラグを抜き、電源系統から物理的に切り離す運用が明記されています。
PMDA公開資料は以下から確認できます。
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構(PMDA)|手術顕微鏡 OPMI Lumera 700 マウントタイプ 添付文書
UPSを介して接続している場合でも、この考え方は重要です。 UPSの出力に顕微鏡のプラグが刺さったままであれば、顕微鏡本体の主電源をOFFにしていても、入力部のノイズフィルタやコンデンサ等がUPS側と電気的につながったまま残る可能性があります。
3. 「故障していないのに止まる」電源トラブルが迷宮入りする理由
医療機器やUPSで短絡保護、電圧低下、出力停止といった警報が出ると、多くの場合、現場ではまずハードウェアの不具合として受け止められます。 「機器が壊れたのではないか」「UPSが故障したのではないか」「配電盤に問題があるのではないか」という見方です。
その結果、メーカー、商社、設備業者、UPS業者に確認を依頼することになります。 しかし、各業者がそれぞれの担当範囲を点検しても、顕微鏡本体に明確な故障はない、UPS本体も正常、分電盤や配線経路にも異常はない、という結果になることがあります。
ここで問題が迷宮入りします。 単体機器としてはどれも故障していないにもかかわらず、システムとしては短絡保護や出力停止が起きているからです。
こうした事象では、「どの部品が壊れたか」だけでなく、UPS、医療機器の電源入力部、接地、EMCフィルタ、待機回路がどのように相互作用したかを見る必要があります。
4. UPSログでは「入力」と「出力」を分けて読む
今回の現場でも、手術室の手術用顕微鏡に接続されたUPSで、AC出力電圧が一時的に大きく低下し、出力短絡保護が記録されました。 一見すると、雷による瞬低、UPS故障、または顕微鏡側の故障のようにも見えます。
しかし現地確認では、配電部分、分電盤、UPS本体、UPS出力側経路に明確な異常は確認されていませんでした。 そこで必要になったのが、UPSログ上で「入力側の電圧」と「出力側の電圧」を分けて読むことです。
UPSに入ってくる電圧が下がったのか、それともUPSから負荷側へ出ていく電圧が下がったのか。 この違いを見ないまま「電圧が落ちた」とだけ捉えると、原因の切り分けを誤ります。
本件では、UPSログ上の VGRID、VINV、PINV を中心に確認しました。 VGRID はUPSのAC入力電圧、VINV はUPSのAC出力電圧、PINV はUPSの出力電力を示します。
4.1 17:57頃:落雷影響とみられる外部電源瞬低
まず確認されたのは、17時57分頃のAC入力側の瞬低です。 この時点では、UPSに入ってくるAC入力電圧 VGRID が大きく低下していました。 一方で、UPSから負荷側へ出ていくAC出力電圧 VINV は維持されています。
| 時刻 | VGRID AC入力電圧 |
VINV AC出力電圧 |
PINV 出力電力 |
判断 |
|---|---|---|---|---|
| 2026-05-13 17:57:16.609 | 28.3V | 102.8V | 92W | 入力瞬低、UPS出力維持 |
AC入力電圧は28.3Vまで低下していますが、AC出力電圧は102.8Vを維持していました。 出力電力も92W記録されているため、負荷側への給電は継続していたと読めます。
したがって、17:57頃の事象は、雷などによる外部電源瞬低に対して、UPSが正常にバックアップ動作を行っていたものと判断できます。
4.2 18:17頃:AC入力正常時に発生したUPS出力側の電圧低下
次に確認されたのが、18時17分頃のAC出力側の電圧低下です。 ここでは17:57の事象とは逆に、AC入力電圧 VGRID は正常範囲にあります。 しかし、AC出力電圧 VINV だけが急低下し、UPSログには ERR1-BIT-5 が記録されています。
| 時刻 | VGRID AC入力電圧 |
VINV AC出力電圧 |
PINV 出力電力 |
ERR1-BIT-5 | 状態 |
|---|---|---|---|---|---|
| 18:17:51.265 | 約103〜105V | 102.9V | 82W | 0 | 通常出力 |
| 18:17:52.944 | 約104〜105V | 60.0V | 0W | 1 | 出力短絡保護発報 |
| 18:17:54.612 | 約104〜105V | 43.3V | 4W | 1 | 保護状態継続 |
| 18:17:56.271 | 約104〜105V | 31.2V | 3W | 1 | 保護状態継続 |
| 18:17:57.888 | 約104〜105V | 22.5V | 2W | 0 | 出力電圧最低値 |
| 18:17:59.561 | 約104〜105V | 103.1V | 103W | 0 | AC出力復帰 |
18:17台では、AC入力電圧であるVGRIDは正常範囲で推移していました。 にもかかわらず、AC出力電圧であるVINVだけが、102.9Vから60.0V、43.3V、31.2V、22.5Vへと低下しています。 この区間で最も低い値は、18:17:57.888に記録された22.5Vです。
さらに、18:17:52.944から18:17:56.271にかけて ERR1-BIT-5 が記録されています。 これは、UPSが出力側で何らかの保護判定を行ったことを示す重要なログです。
つまり、17:57は外部電源瞬低に対してUPSが出力を維持した事象です。 一方、18:17はAC入力が正常な状態で、UPS出力側だけが低下した事象です。 この2つを同じ「電圧低下」として一括りにしてはいけません。
5. ERR1-BIT-5 は Output short Protection
このUPSでは、ERR1-BIT-5 は Output short Protection、すなわち出力短絡保護を示します。
18:17台の事象は、UPSが出力側で短絡または短絡相当の異常電流を検出し、保護動作としてAC出力を一時的に停止または制限したものと読むのが妥当です。
ログの並びは次のように読めます。
通常出力 ↓ 出力短絡保護を検出 ↓ ERR1-BIT-5 発報 ↓ VINV が 102.9V → 60.0V → 43.3V → 31.2V → 22.5V へ低下 ↓ PINV が 0W近傍へ低下 ↓ 出力段を一時停止または制限 ↓ 自動復帰 ↓ VINV が 103.1V へ復帰
これは単なる電圧の揺れではありません。 UPSが自ら保護判定を行い、出力段を守るために出力を落としたと見るべきです。
6. なぜ「OFFの医療機器」がUPSに影響するのか
医療機器の電源入力部には、EMC対策や安全対策のための部品が入っています。 主電源スイッチがOFFでも、ACプラグが接続されている限り、入力部の一部がUPS側と電気的につながったまま残る構成は十分にあり得ます。
| 要素 | 役割 | UPSとの関係 |
|---|---|---|
| ノイズフィルタ | 高周波ノイズを抑える | UPS出力波形や保護判定に影響する場合がある |
| Yコンデンサ | ラインとアース間のノイズを逃がす | 接地・漏れ電流・絶縁監視装置との相互作用が起き得る |
| サージ保護素子 | 雷害・瞬低・復電時の過渡電圧を吸収する | 劣化時や過渡状態で漏れ・短絡相当挙動を示す可能性がある |
| 平滑コンデンサ | 電源入力部で電荷を蓄える | 復電・再接続・診断パルス時に突入電流を生じる可能性がある |
| 待機電源回路 | 主電源OFF時でも一部回路に電源を残す | 完全な無負荷とは異なる状態を作る可能性がある |
「装置を使っていない」ことと、「電気的に完全に切り離されている」ことは同じではありません。
7. 医療電源の相互作用は、学会でも問題化している
この問題は、現場だけの特殊事例ではありません。 医療電磁環境研究会の資料では、スイッチング電源を内蔵した医用電気機器において、機器の接地漏れ電流が規格値以下であっても、絶縁監視装置が誤動作し警報を発する事例が示されています。
同資料では、EMC対策用のフィルタ回路が接地漏れ電流の主要因である場合が多いこと、絶縁監視装置は動作原理的に誤警報を発生する可能性があること、原因を設備・機器・マルチタップ等に切り分けて判断することの重要性も示されています。
医療電気システムとして見るべき理由
- 医療機器単体では正常でも、UPS・接地・絶縁監視装置との組み合わせで警報が出る場合がある
- EMCフィルタ、Yコンデンサ、スイッチング電源は漏れ電流や高調波に関係する
- 接地線を外す、2P変換プラグを使うなどの対処は安全上行ってはならない
- 誤警報か実故障かは、JIS T 0601-1に基づく漏れ電流・接触電流の理解と切り分けが必要
UPS、医療機器、接地、絶縁監視装置、EMCフィルタの組み合わせでは、単体では正常な機器同士でも、システムとして予期しない警報や保護動作が起こり得ます。
8. 「UPSが悪い」「顕微鏡が悪い」ではない
今回の現場確認では、配電部分、分電盤、UPS本体、UPS出力側経路に明確な異常は確認されていません。 この場合、問題は単体故障ではなく、UPSと手術用顕微鏡の電源入力部との相互作用として見るべきです。
| ありがちな誤解 | 実際に見るべき点 |
|---|---|
| UPSが短絡保護を出したのでUPS故障 | VGRID、VINV、PINV、ERRビットの時系列を見る |
| 顕微鏡がOFFなので無関係 | ACプラグ接続中は入力フィルタやコンデンサが残る可能性を見る |
| 高価な電源部を交換すれば解決 | 原因が相互作用なら、同じ条件で再発する可能性を見る |
| 配電に異常がなければ問題なし | 医療機器・UPS・接地・EMCの組み合わせを見る |
部品交換だけで終わらせると、再発防止にはならないことがあります。 特に医療機器の電源部を交換する場合でも、交換前に「なぜUPSが短絡保護を出したのか」をログと構成から整理しておく必要があります。
9. 推奨対策:未使用時にUPSと顕微鏡を物理的に切り離す
今回もっとも合理的な対策は、メーカー資料に沿った運用を現場で確実に実施することです。 添付文書には、使用しないときは本体電源を切り、医用コンセントから電源プラグを抜く旨が記載されています。
これをUPS接続環境で安全に実現するには、次のような構成が考えられます。
UPS出力 ↓ 切り離し用スイッチ回路 ↓ 手術用顕微鏡 OPMI LUMERA 700
この構成により、未使用時にはUPSと顕微鏡の電源入力部を物理的に切り離すことができます。
Effect 1
OFF時の入力部接続を残さない
顕微鏡の主電源がOFFでも、AC入力部がUPSに接続され続ける状態を防ぎます。
Effect 2
UPS保護判定への影響を減らす
瞬低・復電後のUPS保護判定に、顕微鏡側のEMCフィルタやコンデンサが関与する経路を切り離します。
Effect 3
メーカー資料の運用に沿う
「使用しないときはプラグを抜く」という運用を、現場で安全かつ確実に実施しやすくします。
Effect 4
抜き差し作業を減らす
手術室での手作業による抜き差し、接触不良、誤接続、プラグ摩耗を減らせます。
10. ただし、これは単なるスイッチ追加ではない
切り離し用スイッチ回路を入れる場合、これは単なる家庭用スイッチや電源タップの追加ではありません。 医療電気システムとしての安全性、接地、漏れ電流、EMC、接点容量、メーカー指定構成との整合確認が必要です。
設置前に確認すべき項目
- メーカーまたは商社が、未使用時の物理的切り離しを許容するか
- 電源プラグを抜く運用を、切り離しスイッチ回路で代替できるか
- 900VA以上の負荷に対し、接点容量・突入電流耐量が十分か
- 接地線・等電位化をどう扱うか
- 漏れ電流、接触電流、EMCに問題がないか
- UPS、医用コンセント、顕微鏡の組み合わせとして安全性を確認できるか
接地線を外す、2P変換プラグを使う、アース端子を折るといった対処は安全上行ってはいけません。 警報や保護動作を止めるために安全機能を外すのは、医療現場では最も避けるべき対応です。
11. メーカー・商社に確認すべきこと
現場で必要なのは、原因の押し付けではありません。 適合する対策を選定するための情報開示です。
Check 1
顕微鏡本体と電源部の仕様
正式名称、型式、電源入力仕様、最大消費電力、待機時消費電力、電源入力部の構成、EMC適合条件を確認します。
Check 2
未使用時の切り離し方法
添付文書上の「プラグを抜く」運用の意図、UPS接続時の扱い、切り離しスイッチで代替可能かを確認します。
Check 3
UPS接続時の注意事項
指定UPS、常時インバータ方式の必要性、フィルタ挿入可否、ノイズカットトランスの可否、同様事例の有無を確認します。
12. 病院設備側にも必要な確認
この種の事象では、医療機器だけでなく、病院設備側の確認も必要です。 特に、接地、医用コンセント、分電盤、絶縁監視装置、UPSの運転モードは切り分け対象になります。
| 確認対象 | 確認する理由 |
|---|---|
| 医用コンセントのL/N/E | 誤配線や接地不良があると、機器側の問題に見えることがある |
| 接地端子間の電位差 | 電位差があると、別経路で電流ループが生じる可能性がある |
| 絶縁監視装置の方式 | 監視周波数や測定方式により、EMCフィルタとの相性問題が出る場合がある |
| UPSの出力波形・保護感度 | 出力波形、セルフテスト、保護感度が医療機器の入力部と干渉する場合がある |
| 接続負荷の時系列変化 | 外部電源瞬低、出力保護、最終停止を同じ事象として扱わないため |
コンセントに接続されている医用電気機器をすべて外し、原因が医用電気機器側にあるのか、配電設備側にあるのかを切り分けることが基本です。 UPSログ解析でも同じ考え方が必要です。
まとめ:医療機器はOFFでも「電気的に無関係」とは限らない
今回のログ解析では、17時57分の落雷影響とみられる外部電源瞬低では、UPSは正常に出力を維持していました。 一方、約20分後の18時17分には、AC入力が正常であるにもかかわらず、UPS出力短絡保護が作動し、AC出力電圧が22.5Vまで低下しました。
これは、単純な停電でも、単純なUPS故障でもありません。 UPSと手術用顕微鏡の電源入力部との相互作用を疑うべき事象です。
医療機器の主電源がOFFであっても、ACプラグが接続されていれば、入力フィルタ、Yコンデンサ、サージ保護素子、待機電源回路などが電源系統に影響する可能性があります。
したがって、添付文書にある「使用しないときは電源プラグを抜く」という運用は、形式的な注意書きではありません。 UPSや医用電源設備との相互作用を避けるためにも、実務上きわめて重要な運用です。
結論:切り離し用スイッチ回路は、検討に値する再発防止策
手術用顕微鏡とUPSの組み合わせでは、未使用時であっても電源入力部がUPSに接続され続けることで、UPSの短絡保護や医用電源設備の監視機能に影響を与える可能性があります。
メーカー資料に「使用しないときは電源プラグを抜く」とある場合、その運用を現場で安全かつ確実に実施する仕組みが必要です。
その具体策として、UPSと手術用顕微鏡の間に、医療安全・接地・EMCに配慮した切り離し用スイッチ回路を設けることは、再発防止策として検討に値します。
ただし、これは単なる電源タップの追加ではありません。 医療機器の構成変更に近い扱いになるため、メーカー・商社への確認、接地・漏れ電流・EMC・接点容量の確認を行ったうえで実施すべきです。
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医療機器・UPS・非常用電源の電源品質を相談する
当社では、医療機器、介護施設、通信設備、PoE機器、非常用電源、UPS、無瞬断電源の導入・解析・再発防止策の検討を承っています。
UPSログに短絡保護や過負荷保護が残っている、停電情報がないのに機器が停止する、雷害後に原因が切り分けられない、医療機器とUPSの接続条件を見直したい場合は、ログ・配電・接地・負荷の時系列を含めてご相談ください。 → 医療機器の電源品質について相談する