重大インシデントとは?
よみ:じゅうだいいんしでんと
重大インシデントとは、影響範囲や損失が大きく、事業継続・品質・安全・社会的信用に直結する事故/障害のことです。 「現場が止まった」だけでなく、復旧時間、仕掛品、出荷遅延、説明責任まで含めて評価します。
重大化を止める鍵は、原因究明より先に 初動(封じ込め・復旧) と 証拠保全(一次データ) を成立させることです。
※重大インシデント対応で一番困るのは「止められない」「復旧できない」ではなく、後から説明できないことです。一次データの保全が効きます。
重大インシデントの定義(何が“重大”か)
生産・安全・品質・社会的信用に大きな影響を与える事故・障害。ライン停止や大規模な出荷停止を伴うケースなどを指す。
“重大”の判断軸(現場で迷わないために)
- 影響範囲:1ライン/複数ライン/工場全体/サプライチェーンまで
- 停止損失:停止時間×人員×仕掛品×再立上げ工数
- 品質影響:仕掛品廃棄、再検査、トレーサビリティ欠落
- 安全影響:安全装置作動、危険源の残存、誤作動
- 信用影響:納期遅延、顧客説明、監査・報告・コンプラ
ここで「重大」に寄った場合は、初動の優先順位と証拠保全を“重大インシデントモード”に切り替えるのが安全です。
重大化させない初動(5つの順番)
-
人命・安全の確保
まず危険源を除去・隔離し、安全装置・防災設備の状態を確認します。 -
影響範囲の封じ込め
被害が拡大するなら、止める/切り離す/迂回する。復旧の前に“広げない”を優先します。 -
復旧の最短手順の実行
自動復帰しない設備は、インターロック解除→順次起動など、現場で決まっている手順で戻します。 -
関係者への即時共有
生産・品質・保全・情シス・経営層・顧客対応の“判断”が必要になるため、事実ベースで共有します。 -
証拠(一次データ)の保全
原因究明は“保全後”に行います。ログは上書きされるため、最初に確保します。 一次データの考え方がそのまま効きます。
重要:原因究明は「保全の後」
重大インシデントでありがちな失敗は、現場が混乱して“先に原因究明に走り”、証拠が消えることです。 まず復旧と保全を成立させると、後から確定できます。
証拠(一次データ)が揃うと、説明と再発防止が速くなる
保全すべき一次データ(最小セット)
- 時刻(タイムスタンプ)+順序(連番/カウンタ)
- 設備ID/ライン/盤/系統(どこで起きたか)
- 装置ログ(PLC/インバータ/サーボ/産業用PC)
- 通信ログ(リンクダウン、再同期)
- 受電点・盤内電源の状態(可能なら電源品質イベント)
“加工後”だけだと起きること
- KPIが落ちたことは分かるが、何が先に起きたか確定できない
- 欠落補完や丸めで、停止の瞬間が消える
- 対外説明で根拠が弱く、追加調査コストが増える
重大インシデントは“説明責任”がセットです。一次があると、判断が速くなります。
電源品質が引き金になるケース(瞬停/瞬低・ノイズ)
重大インシデントの入口が、瞬停(瞬時停電)/瞬低(瞬時電圧低下)や電源ノイズであることは珍しくありません。 数100ms〜数秒でPLC・インバータ・通信が止まり、復旧に人手と時間がかかるためです。
- 止まる:保持(ホールドアップ)設計が不足(UPS/局所保持/構成見直し)
- 止まらないが不安定:クリーン電源(ノイズ・歪み・変動)の観点が不足
- 原因が曖昧:受電点・盤内電源・設備ログの同時刻照合(一次データ)が不足
FAQ
- Q. 重大インシデントとは何ですか?
- 影響範囲や損失が大きく、事業継続・品質・安全・社会的信用に直結する事故/障害です。停止だけでなく復旧時間、仕掛品、出荷遅延、説明責任まで含めて評価します。
- Q. 重大化させないための初動は?
- ①安全の確保 ②封じ込め ③最短復旧 ④即時共有 ⑤一次データの保全、の順で動くとブレにくくなります。原因究明は保全後に行います。
- Q. なぜ一次データ(証拠)が重要ですか?
- 説明責任が発生するためです。加工後のKPIだけでは根拠が弱いことが多く、受電点・設備ログなどの一次データが切り分け・監査・対外説明の根拠になります。
- Q. 瞬停/瞬低や電源品質は関係しますか?
- 関係します。瞬停/瞬低でPLC/インバータ/通信が止まり、復旧が遅れると停止損失・品質影響につながります。平常時の誤動作が多い場合はクリーン電源(ノイズ・歪み・変動)対策も検討対象です。
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